Der Traumatische Kreislaufstillstand wird in den ERC-Guidelines Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen erklärt. Es gibt viele, teilweise plakative Aussagen rund um den Traumatischen Kreislaufstillstand. Dieser Artikel ist eine Zusammenfassung von Ursachen, Therapie und Herangehensweise beim Verdacht auf einen TCA. Es wird keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhoben.

Angepasste Herangehensweise

Der Erfolg jeder erfolgreichen Reanimation sind hochwertige Thoraxkompressionen. So lange die Grundlagen der Reanimationsversorgung nicht gewissenhaft durchgeführt werden, ist eine erfolgreiche Reanimation unwahrscheinlich. Beim Traumatischen Kreislaufstillstand ist die Herangehensweise ganz anders. Zumindest initial trifft das zu. Zuerst werden die potenziell reversiblen Ursachen behandelt, um schnellstmöglich in normale Reanimationsversorgung zu wechseln.

Plakative Aussagen wie Don’t pump an empty heart und andere vermitteln mitunter ein falsches Bild. Liegt eine der potenziell reversiblen Ursachen des Traumatischen Kreislaufstillstands vor, können Reanimationsmaßnahmen nicht erfolgreich sein. Werden diese Ursachen aber nicht schnellstmöglich behoben, um anschließend einen Advanced-Life-Support durchzuführen, wird die Reanimation ebenso wenig erfolgreich sein.

Die angepasste Herangehensweise beim Traumatischen Kreislaufstillstand umfasst also:

1. Behandlung der reversiblen Ursachen des Traumatischen Kreislaufstillstands
2. Schnellstmöglicher Advanced Life Support
3. Effektive ROSC-Behandlung

Genaugenommen ist die Herangehensweise initial anders. Der anschließende Ablauf ist wie gewohnt.

Traumatischen Kreislaufstillstand erkennen

Beim Traumatischen Kreislaufstillstand gibt es zwei wichtige Punkte, die maßgeblich darüber entscheiden, ob die spezifische Behandlung eingeleitet wird:

1. Traumatischen Kreislaufstillstand erkennen
2. Zur angepassten Therapie entscheiden

Beide Punkte sind unmittelbar miteinander verknüpft. Doch gerade die Entscheidung fällt mitunter schwer, wenn man sich bei der eigentlichen Ursache nicht ganz sicher ist. Die Entscheidung zum angepassten Vorgehen birgt das Risiko, die Reanimationsmaßnahmen nicht zeitgerecht einzuleiten. Diese Angst ist allerdings nicht berechtigt. Immerhin ist das Ziel auch beim TCA der schnellstmögliche Wechsel zu den Standard-Reanimationsmaßnahmen.

Die ERC Leitlinien beschreiben die Symptome des Traumatischen Kreislaufstillstand folgendermaßen:

Patienten mit Traumatischem Kreislaufstillstand sind üblicherweise bewusstlos, haben eine agonale oder fehlende Atmung und keinen zentralen Puls.

Mit einem passenden Unfallmechanismus sollte die Verdachtsdiagnose Traumatischer Kreislaufstillstand gestellt und entsprechend gehandelt werden.

Reversible Ursachen Traumatischer Kreislaufstillstand

Die reversiblen Ursachen, die Beachtung beim Verdacht auf Traumatischen Kreislaufstillstand finden, sind auch in den 4H und HITS enthalten. Sie finden im Rahmen des klassischen Advanced-Life-Support immer Anwendung. Da die potenziell traumatischen Ursachen beim Traumatischen Kreislaufstillstand an den Anfang der Therapie gestellt werden, erfolgt eine separate Betrachtung.

Die 5H und HITS bzw. 4H und HITS sollte medizinischem Fachpersonal bekannt sein. Die reversiblen Ursachen des Traumatischen Kreislaufstillstand werden im Akronym SHOTS abgebildet.

Hypoxie

Die Hypoxie durch verlegte Atemwege und Störungen des Atemantriebs nehmen beim Traumatischen Kreislaufstillstand einen nicht zu unterschätzenden Stellenwert ein. Effektive Beatmungen und ein sicherer Atemweg haben eine hohe Priorität. Wie beim Advanced-Life-Support gilt, dass der Atemweg, der am sichersten vom Anwender beherrscht wird, der beste ist. Prolongierte Intubationsversuche verschlechtern das Patienten-Outcome.

Die sogenannte Apnoe beim Schädel-Hirn-Trauma (Impact Brain Apnea) beschreibt einen Atemstillstand bei massiver Gewalteinwirkung auf Schädel und Gehirn. In der Literatur finden sich Hinweise auf die Impact Brain Apnea (IBA) im Rahmen von Explosionsverletzungen im militärischen Kontext und bei Autorennen. Das Outcome bei einer IBA ist vergleichsweise gut. Der Patient muss effektiv beatmet werden. Die Therapie besteht aus einer Atemwegssicherung mit hochwertigen Beatmungen.

Spannungspneumothorax

Der Spannungspneumothorax ist eine häufig übersehene reversible Ursache für den Traumatischen Kreislaufstillstand. Liegt ein Spannungspneumothorax vor, sind Thoraxkompressionen nicht effektiv. Solange der Spannungspneumothorax nicht behandelt wurde, können Thoraxkompressionen nicht erfolgreich sein. Unbehandelt führt ein Spannungspneumothorax immer zum Tod. Patienten im Traumatischen Kreislaufstillstand soll großzügig ein Spannungspneumothorax unterstellt werden. Dieser wird durch eine beidseitige Minithorakostomie behandelt.

Hypovolämie

Eine Hypovolämie ist die Folge von Blutverlust. Massive Blutungen nach innen und außen sind die Ursache für den Kreislaufstillstand. Für das behandelnde Personal gilt: Blutungen nach außen sind aggressiv zu therapieren. Patienten, welche sich bereits im Kreislaufstillstand befinden, bluten nicht mehr. Das heißt: Blutungen können übersehen werden. Bei einer nicht gestillten Blutung können Thoraxkompressionen effektiv sein, sie befördern aber das noch vorhandene Volumen aus dem Patienten. Daher gehört die gezielte Suche nach stark blutenden Verletzungen und die aggressive Therapie dieser zur Versorgung eines Patienten im Traumatischen Kreislaufstillstand.

Ersatzvolumen oder gar Blutprodukte sind Teil der Therapie. Diese sollten zielgerichtet eingesetzt werden.

Herzbeuteltamponade

So wie der Spannungspneumothorax verhindert eine Herzbeuteltamponade den Erfolg von Thoraxkompressionen. Die Tamponade verhindert die Füllung der Ventrikel, sodass es auch zu keinem Auswurf kommen kann. Behandelt wird die Perikardtamponade durch die chirurgische Eröffnung des Thorax (Clamshell-Thorakotomie) oder eine ultraschallgestützte Perikard-Punktion.

Erweiterte Maßnahmen

Sobald vom Traumatischen Kreislaufstillstand die Rede ist, wird auch über die Clamshell-Thorakotomie gesprochen. Bei diesem Verfahren wird der Thorax chirurgisch eröffnet, um die reversiblen Ursachen therapieren zu können. Ein weiteres maximal invasives Verfahren ist der proximale Aortenverschluss, auch bekannt als REBOA. Das maximal-invasive Verfahren erfordern Expertise. Während die Eröffnung des Thorax vergleichsweise einfach ist, ist eine anschließende Therapie mitunter eine Herausforderung. Die ERC-Leitlinien haben zu diesem Zweck die 4-E in den Algorithmus aufgenommen.

Expertise	Um eine Clamshell-Thorakotomie erfolgreich durchzuführen, müssen die notwendigen Kenntnisse im Team vorhanden sein.
Equipment	Spezifisches Equipment, um den Thorax zu eröffnen und eine anschließende Behandlung durchzuführen, müssen vorhanden sein.
Environment	Die Umgebung sollte zur Durchführung geeignet sein. Lichtverhältnisse, Schaulustige und das Platzangebot müssen die Maßnahme zulassen.
Elapsed Time	Seit den letzten Vitalzeichen sollten weniger als 15 min vergangen sein.

Wenn die Voraussetzungen gegeben sind, also alle 4 sind positiv, dann sollen maximal invasive Maßnahmen durchgeführt werden. Ansonsten sind diese zu unterlassen.

Clamshell-Thorakotomie

Das primäre Ziel der Clamshell-Thorakotomie ist die Blutungskontrolle im Thorax. Im Fokus steht dabei die Herzbeuteltamponade in Folge einer penetrierenden Thoraxverletzung. Aber auch weitere blutende Verletzungen werden durch die Clamshell-Thorakotomie behandelbar.

Es handelt sich bei diesem Verfahren allerdings nur um einen Zugangsweg. Die tatsächlich Blutungskontrolle muss durch andere Verfahren erfolgen. Im Vergleich zu den spezifischen Maßnahmen gestaltet sich die Thorakotomie vergleichsweise einfach. Es gilt zu beachten, dass das Verfahren auf Einsatzkräfte, Angehörige und Dritte befremdlich wirken kann. Dementsprechend sind Vorbereitungen zu treffen.

In der Literatur gibt es nur wenig verlässliche Zahlen, die einen wirklich Vorteil der Maßnahme nachweisen können. Es handelt sich noch immer um eine Ultima-ratio Maßnahme.

REBOA (proximaler Aortenverschluss)

Der Begriff REBOA ist ein Akronym und steht für Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta. Es handelt sich dabei um einen Ballon, welcher in die Aorta eingeführt wird, um den Blutfluss in die distalen Bereiche des Körpers zu unterbinden.
Eingesetzt werden kann das Verfahren beispielsweise bei massiven Blutungen wie z. B. bei einem Beckentrauma.
Die Guidelines schlagen die Anwendung von REBOA vor. Die bisherigen Daten sind wenig aussagekräftig.

So wie die Clamshell ist auch REBOA ein Verfahren, dass ein trainiertes Team benötigt. Als Standard-Maßnahmen beim Traumatischen Kreislaufstillstand ist REBOA nicht zu empfehlen. Das Verfahren muss gezielt bei passenden Patienten eingesetzt werden.

Stellenwert Advanced-Life-Support und Postreanimationsbehandlung

Leider werden der Stellenwert von Advanced-Life-Support und Postreanimationsbehandlung beim Traumatischen Kreislaufstillstand unterschlagen. Wurden die potenziell reversiblen Ursachen behandelt, schließen sich unmittelbar erweiterte Reanimationsmaßnahmen an die Trauma-Reanimation an. Mit der Behebung der reversiblen Maßnahmen selbst ist es nicht getan. Dementsprechend groß ist der Bedarf an Ressourcen.

Sind die Reanimationsmaßnahmen erfolgreich und der Patient befindet sich im ROSC entscheidet die Postreanimationsbehandlung über das Überleben des Patienten. Eine aggressive Postreanimationsbehandlung ermöglicht dem Patienten ein gutes Überleben.

Das gute Überleben nach einem Traumatischen Kreislaufstillstand inst abhängig von den drei Säulen:

• Behandlung der reversiblen Ursachen
• Wechsel in einen hochwertigen Advanced-Life-Support
• Zielgerichtete Postreanimationsbehandlung

Trauma CPR lernen

Der Traumatische Kreislaufstillstand stellt hohe Anforderungen an das Team oder stellvertretend den Team-Leader. Es bedarf Training und eine Anpassung des eigenen Gedankenmodell, um eine Trauma Reanimation effizient, auch mit gemischten Teams zu absolvieren. Trauma CPR hat ein Kurskonzept entwickelt, dass sich an alle Disziplinen im Rettungsdienst wendet.